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病歷摘要:女,34歲,下腹痛伴發熱1天

來源:醫學教育網  投稿人:  時間:2021-05-25  瀏覽次數:

病歷摘要:女,34歲,下腹痛伴發熱1天

病歷摘要:女,34歲,下腹痛伴發熱1天。

患者平素月經規律,無痛經,末次月經6天前。1天前出現下腹持續性疼痛,向腰骶部放射,伴發熱,體溫最高39.6℃,無惡心、嘔吐,無腹瀉,無尿道出血,小便正常。自服“阿莫西林膠囊”2粒,無改善,急診入院。既往體健,否認傳染病接觸史,生育史;1-0-0-1。無遺傳病家族史。

查體:T39.2℃,P100次/分,R26次/分,BP110/60mmHg。營養中等,皮膚黏膜無黃染及瘀點,淺表淋巴結未觸及腫大。雙肺未聞及干濕性啰音,心界不大,心率100次/分,律齊,未聞及雜音。腹軟,肝脾肋下未觸及,下腹壓痛,無反跳痛,未觸及包塊,移動性濁音(-),腸鳴音正常。

婦科檢查:外陰:經產式;陰道:膿性分泌物多,有異味;宮頸;充血舉痛,頸管有膿性分泌物;宮體:前位,稍大,質中,活動可,有壓痛;附件右側增厚,有壓痛,左側未觸及明顯異常。

實驗室檢查:血常規:Hb110g/L,WBC14.0×109/L,N0.90,Plt210×109/L,尿妊娠試驗(-)。

婦科B超:子宮及雙附件未見明顯異常。

要求:根據以上病歷摘要,請將初步診斷、診斷依據(如有兩個及以上診斷,應分別列出各自診斷依據,未分別列出者扣分)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

考試時間:15分鐘

評分標準:總分22分

 

一、初步診斷3分

急性盆腔炎(答“盆腔炎性疾病”或“盆腔炎”亦得3分)3分

二、診斷依據(初步診斷錯誤,診斷依據不得分)5分

1.育齡女性,下腰墜痛伴發熱。1分

2.查體:T39.2℃,下腹部有壓痛,婦科檢查:陰道見膿性分泌物,有異味,宮頸充血,舉痛,宮頸管有膿性分泌物;宮體前位,稍大,有壓痛,右側附件增厚,有壓痛。3分

3.血白細胞總數及中性粒細胞比例增高。1分

三、鑒別診斷3分

1.急性闌尾炎1分

2.異位妊娠1分

3.卵巢囊腫蒂扭轉或破裂1分

四、進一步檢查5分

1.陰道分泌物濕片檢查白細胞。1分

2.宮頸分泌物淋球菌或衣原體檢查。1.5分

3.宮頸管分泌物細菌培養及藥物敏感試驗。1.5分

4.CRP或血沉。0.5分

5.腹部B部。0.5分

五、治療原則6分

1.半臥位休息,對癥支持治療。2分

2.抗生素治療(首選廣譜抗生素,根據藥敏結果調整)。3.5分

3.中藥治療。0.5分
 

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