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病歷摘要:男孩,6歲,發熱6天,咳嗽4天

來源:醫學教育網  投稿人:  時間:2021-05-25  瀏覽次數:

病歷摘要:男孩,6歲,發熱6天,咳嗽4天

病歷摘要:男孩,6歲,發熱6天,咳嗽4天。

患兒6天前受涼后出現發熱,體溫38℃,服用“感冒藥”后天好轉,期間體溫升高至39℃,到醫院就診,診斷“上呼吸道感染”,給予“小兒感冒沖劑,對乙酰氨基酚”治療。6天來患兒反復發熱,體溫波動在38℃~40℃。發熱無寒戰,不伴皮疹,無嘔吐、驚厥,4天前開始咳嗽,主要為干咳,不伴喘息,無咯血,近2天咳嗽逐漸加重,連聲咳,有少許白痰。發病以來食欲、睡眠略差,大小便正常,體重無變化。既往體健。否認傳染病接觸史。現讀小學,學習成績優良,平時無偏食。無遺傳病家族史。

查體:T38.9℃,P110次/分,R30次/分,BP100/76mmHg。神志清晰,體位自如,發育良好。淺表淋巴結未觸及腫大,口唇無發紺。右側肺部觸覺語顫略增強,叩診呈濁音,呼吸音低,右下肺可聞及少許中細濕啰音和痰鳴音。心界不大,心率110次/分,律齊,各瓣膜聽診區未聞及雜音,腹平軟,無壓痛,肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。

實驗室檢查:血常規:Hb125g/L,RBC4.5×1012/L,WBC7.9×109/L,N0.37,Plt305×109/L,CRP45mg/L(正常值≤10mg/L)。

胸部X線片:右中下肺大片狀陰影,心影不大。

要求:根據以上病歷摘要,請將初步診斷、診斷依據(如有兩個及以上診斷,應分別列出各自診斷依據,未分別列出者扣分)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

考試時間:15分鐘

評分標準:總分22分

 

一、初步診斷4分

右側肺炎(肺炎支原體感染可能性大)(僅答“肺炎”得3分)4分

二、診斷依據(初步診斷錯誤,診斷依據不得分)5分

1.學齡期兒童,急性起病。1分

2.主要表現發熱,咳嗽。1分

3.查體示肺實變體征(右側觸覺語顫略增強,叩診呈濁音,呼吸音低),右下肺可聞及少許中細濕啰音和痰鳴音。1分

4.血中性粒細胞比例增高,CRP增高。1分

5.胸部X線片:右中下肺大片狀陰影,心影不大。1分

三、鑒別診斷3分

1.細菌性或病毒性肺炎1分

2.肺不張或胸腔積液1分

3.肺結核1分

四、進一步檢查4分

1.血清電解質,肝、腎功能。0.5分

2.痰或血細菌培養+藥敏試驗。1分

3.必要時胸部CT檢查。1分

4.支原體抗體檢測。1分

5.必要時PPD試驗或痰查抗酸桿菌。0.5分

五、治療原則6分

1.營養豐富飲食,保持呼吸道通暢,勤拍背。1分

2.首選大環內酯類抗生素治療。2分

3.必要時吸氧、霧化吸入。1分

4.退熱、止咳、袪痰。1分

5.必要時應用糖皮質激素。1分
 

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